① 서식 1. 대상자 스토리텔링

【대상자 Story Telling】 대상자의 삶의 이야기를 통해 라포형성할수 있는 자료수집과정
성장 과정
사회, 경제적 활동 건강 행태
현재 질환 진단 후 생활
보건진료소 / 작성자:

② 서식 2. 사례관리 기초상담 기록지 Ⅰ

사례관리 기초상담 기록지Ⅰ	□ 암 환자와 가족 □ 만성질환( ) □ 재가환자( )
【개인정보】
이 름		나이		성별		종교
연락처	집)	HP)	결혼 상태	□결혼 □이혼 □사별 □별거 □미혼
가족구성	현재 동거 가족( )명	주돌봄자 (서술)	HP)
【대상자 및 가족 사정】
진단명		전이부위
현재 치료받고 있는 병원
질병 단계	□ 완치목적의 적극적 치료기	가족력 가계도
□ 실험적 항암치료 단계
□ 치료 의존상태
말기수용	본인 □여 □부 가족 □여 □부
말기	□ 안정기
□ 불안정기
□ 임종기
대상자 기대
가족 의사 결정	의사결정에 영향을 미치는 가족원?
가족의 기대
죽음 준비	사전연명 의료의향서	요즈음 사전 연명의료 의향서를 작성하는 사람들이 있는데 작성해 놓은 신게 있으세요? □예 □아니오
희망하는 임종장소
종교적 의례
장례생각
환자 정신 심리 영적 상태	정신상태	□명료 □기면 □혼미 □반 혼수 □혼수 □기타
의사소통	□가능 □불가능 □기타
환자의 심리상태	□부정 □분노 □타협 □우울 □수용 □불안 □안정 □희망
불안정도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
환자의 영적상태	□불신 □죄의식 □두려움 □원망 □허무감 □절망 □외로움
보건진료소 / 작성자 :

③ 서식 3. 사례관리 기초상담 기록지 Ⅱ

사례관리 기초상담 기록지Ⅱ	□ 암 환자와 가족 □ 만성질환( ) □ 재가환자( )
【질병관련정보】
주호소
암병식	본인		호스피스 인 식	본인
가족		가족
현병력 (동반 질환)	Allergy :
□고혈압 □당뇨 □기타
관삽입	□ foley cath □ colonstomy □ levin tube
환자 상태	통 증	부 위(Sore 있을 시 함께 표기)	통증양상
관련요인
지속시간
통증정도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
투약내용
자가조절방법
경구섭취량	□ 거의 섭취 못함 □ 몇 숟가락 □ 반 공기 전후 □ 정상식사
흡연		음주
배뇨		배변
수면		운동
보건진료소 / 작성자 :

④ 서식 4. 사례관리 간호 기록지 (앞면)

성명						사례관리 간호 기록지																	□ 암 환자와 가족 □ 사별 가족 □ 만성질환( ) □ 재가환자( )
성별/나이
상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)														상담 방법				□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담									상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	통증	1			2			3		4		5				6		7				8			9		10
	불안	1			2			3		4		5				6		7				8			9		10
상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)													상담 장소						□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담								상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	통증	1		2			3		4		5		6				7				8			9		10
	불안	1		2			3		4		5		6				7				8			9		10
보건진료소

⑤ 서식 4. 사례관리 간호 기록지(뒷면)

상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)													상담 방법					□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담								상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	통증	1			2		3		4		5				6		7				8		9		10
	불안	1			2		3		4		5				6		7				8		9		10
상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)												상담장소							□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담							상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	통증		1			2		3		4		5				6		7				8		9		10
	불안		1			2		3		4		5				6		7				8		9		10
보건진료소

⑥ 사별가족 사례관리 기초상담 기록지

사례관리 기초상담 기록지	사별 가족
【개인정보】
이 름		나이		성 별		종교
연락처	집)	HP)	결혼상태	□결혼 □이혼 □사별 □별거 □미혼
가족구성	현재동거가족( )명	주돌봄자
【사별관련 정보】
사 별 대상자		사별 시기	년 월( )
사별 단계	충격/회피기(사별4-6주)		사회, 정서적 지지체계	동거 가족	다른 가족	친구	이웃	직장	전문가	기타
고통/직면하기(사별6-8개월)
회복/조정기(사별1-2년)
사별 반응	신체상태	□ 가슴통증 □ 심계항진 □ 소화불량 □ 불면
심리적상태	□ 부정 □ 분노 □ 불안 □ 걱정 □ 슬픔 □ 외로움 □ 무감각 □ 공허함
□ 죄의식 □ 우울 □ 자신감 저하 □ 환청
사회경제적	□ 무관심 □ 의존감 요구 □ 관계 위축 □ 역할 변화 □ 사회적 철회
□ 자녀 양육 문제 □ 재정적인 문제
영적상태	□ 인생에 대한 허무감 □ 죄의식 □ 자책 □ 삶의 의욕 상실 □ 신을 향한 원망 □ 신의 부정 □ 내세에 대한 의심
비정상적 슬픔확인	□ 만성적 슬픔(시간이 오래 지나도 계속되는 슬픔) □ 적절한 영향 섭취 못함 □규칙적 운동, 휴식, 잠을 못 이룸 □ 원만한 사회활동 및 인간관계의 문제가 있다 □ 술 의존 □ 약물 의존(수면제 등) □ 정상 식사 □ 자살시도
심리상태	슬픔정도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
불안정도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
건강 상태	진단질환	□ 무 □ 유( )
투약내용
영양상태	□ 거의 섭취 못함 □ 조금 섭취 □ 정상식사 / □ 아침 □ 점심 □ 저녁
수면시간/양상	야간수면 시간 분 /
흡 연		음 주
배 뇨		배 변
운 동(신체활동)
취미생활
정기모임
보건진료소 / 작성자:

⑦ 사별 가족 사례관리 간호 기록지(앞면)

성명						사례관리 간호 기록지																			사별 가족
성별/나이
상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)														상담 방법				□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담									상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	슬픔	1			2			3		4		5				6		7				8		9			10
	불안	1			2			3		4		5				6		7				8		9			10
상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)													상담 장소						□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담								상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	슬픔	1		2			3		4		5		6				7				8		9			10
	불안	1		2			3		4		5		6				7				8		9			10
보건진료소

⑧ 사별 가족 사례관리 간호 기록지(뒷면)

상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)								상담 방법			□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담					상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	슬픔	1		2	3	4	5			6	7			8	9	10
	불안	1		2	3	4	5			6	7			8	9	10
상담일시	20 년 월 일 시 분 ~ 시 분 (총 분)							상담 장소					□ 보건진료소 □ 가정방문 □ 전화상담				상담자 서 명
간호내용
	특이사항
	슬픔	1		2	3	4	5			6	7			8	9	10
	불안	1		2	3	4	5			6	7			8	9	10
보건진료소